Certifico que he recibido y comprendido que la información que reciba el psicólogo es de carácter confidencial y que la podrá revelar si durante la evaluación o el tratamiento, el psicólogo detecta de manera clara que hay un evidente daño para mí o para terceros (se le explicará el destinatario y el manejo de la información y las consecuencias de la misma). En caso de ambientes legales, se hará especial énfasis en la no autoincriminación y la no observancia del secreto profesional. Se me indicó que el procedimiento a seguir es (especificar de manera clara y comprensible el procedimiento que se va a seguir. Si es necesario, antes de la intervención terapéutica, indicar que se hará una evaluación mediante la aplicación de pruebas; estas se deberán listar aclarando el objeto de cada una de ellas. Asimismo, se indicará la impresión diagnóstica, si ello fuere del caso. Si el psicólogo tiene una impresión diagnóstica en los términos del DSM o de la CIE, así sea tentativo, y que se da como consecuencia de la evaluación, se lo hará saber al consultante indicándole qué tipo de tratamiento se llevará a cabo, explicándole en qué consiste este: desensibilización sistemática, restructuración cognoscitiva, habilidades sociales y comunicación asertiva, etcétera) y el posible tiempo que lleve el tratamiento. También se me indicó yo puedo revocar el consentimiento o dar por terminada en cualquier momento la relación entre el psicólogo y yo, cuando lo considere pertinente, sin que ello implique ningún tipo de consecuencia para mí.

​

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, lo acepto en el formulario de la reserva en la fecha y hora que éste es diligenciado y aceptado.